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CONSULAT DE MADAGASCAR
A AMIENS - FRANCE
 
7, rue Duthoit 80000 Amiens
Tél:	03 22 92 26 26

 DEMANDE DE VISA POUR MOINS DE TROIS MOIS
 Les visas sont accordés pour une durée de 90 jours maximum
 et doivent être utilisés dans les six mois à compter de la date d 'émission.

AVIS  DU  CHEF  DE  POSTE

Visa n° :………………………………….
Date :…………………………………….
Type :……………………………………
Nombre de jours :………………………
Nombre d’entrées :…………………….
Perçu :………………………………….
Quittance n° …………………………..
Du :…………………………………….
Référence :…………………………….

NOM :………………………………………………………….
Prénoms :………………………………………………………
Nom de jeune fille :……………………………………………
Né (e) le:……………………………à…………………………
Situation de famille:	……………….  
Nationalité actuelle :	……………….
Nationalité d'origine :	……………….
Domicile habituel :…………………………………………….
…………………………………..Tél. :………………………………………
Profession ou qualité :	………
Employeur:…………………………………………………….
Adresse :.........................................................................………
…………………………………………………………………
Passeport n° ………………………….délivré à………………………..le……………………….
Par :…………………………………………………………….expire le :……………………….
Nature du visa		                                        Transit à destination de :………………………..
                                                                              Court-séjour – Nombre de jours :………………
Nombre d’entrées :……………………. Moyen de transport :……………………………………

 Date d'entrée à Madagascar:……………………………………..lieu :…………………………..
Date de sortie:…………………………………………………….lieu :…………………………..
Voyagez-vous seul (e) ? :………..Si vous voyagez avec des membres de votre famille, indiquez
leurs noms et prénoms :…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Motifs du voyage:           Tourisme        Affaires        Autres (à préciser) :………………………..
Si affaires, congrès, manifestations, études ou stages, indiquez les noms et  adresses des  commerçants,
 industriels, de l'organisateur, des établissements fréquentés, lieu, date et durée :………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Si vous avez déjà habité pendant plus de trois ans sans interruption à Madagascar, précisez où et quand:
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Attaches familles ou références à Madagascar:…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
Indications de vos adresses à Madagascar durant votre séjour et conditions d'hébergement :……………
…………………………………………………………………………………………………………….
Personne à prévenir en cas de nécessité et pouvant servir de garantie ici en France :
…………………………………………………………………………………………………………….
Je m’engage à n’accepter aucun emploi rémunéré ou au pair durant mon séjour, à ne pas chercher à m’y installer définitivement et à quitter le territoire malgache à l’expiration du visa qui me sera éventuellement accordé. Ma signature engage ma responsabilité et m’expose, en sus des poursuites prévues par la loi en cas de fausses déclarations, à me voir refuse tout visa à l’avenir
 
A …………………………..le…………………………..
(signature)